خاص: إعداد- سماح عادل

دار جدل حول كون الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية (DSM-IV-TR) شاملا ناقصا. يتعلق معياره (أ) بالتخيلات الجنسية أو الرغبات الجنسية المتعلقة بالأطفال قبل سن البلوغ، بينما يتعلق معياره (ب) بالتصرف بناء على تلك الرغبات أو الرغبات التي تسبب ضائقة ملحوظة أو صعوبة في العلاقات الشخصية. ناقش العديد من الباحثين ما إذا كان “المتحرش بالأطفال الراضي”  وهو الشخص الذي يتخيل ممارسة الجنس مع طفل ويستمني لتحقيق هذه التخيلات، ولكنه لا يرتكب اعتداء جنسيا على الأطفال، ولا يشعر بضيق ذاتي بعد ذلك  يستوفي معايير الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية (DSM-IV-TR) للاعتداء الجنسي على الأطفال، لأن هذا الشخص لم يستوفِ المعيار (ب).

كما طالت الانتقادات شخصاً استوفى المعيار (ب) ولكنه لم يستوفِ المعيار (أ). أظهر استطلاع واسع النطاق حول استخدام أنظمة التصنيف المختلفة أن تصنيف الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية نادر الاستخدام. كتفسير، أُشير إلى أن نقص الشمول، بالإضافة إلى انعدام الصلاحية والموثوقية والوضوح، ربما أدى إلى رفض تصنيف الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية.

تناول راي بلانشارد، عالم الجنس الأمريكي الكندي المعروف بدراساته البحثية حول الاعتداء الجنسي على الأطفال، في مراجعته للأدبيات الخاصة بالدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية – الإصدار الخامس الاعتراضات على الإفراط في الشمول ونقص الشمول في الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية – الإصدار الرابع، واقترح حلا عاما ينطبق على جميع حالات الشذوذ الجنسي.

ويعني هذا التمييز بين الشذوذ الجنسي واضطراب الشذوذ الجنسي. ويُقترح المصطلح الأخير لتحديد الاضطراب العقلي القابل للتشخيص والذي يستوفي المعيارين أ و ب، بينما يمكن التأكد من إصابة الفرد الذي لا يستوفي المعيار ب بالاضطراب دون تشخيصه. اقترح بلانشارد وعدد من زملائه أيضا أن تصبح الهيبيفيليا اضطرابا عقليا يمكن تشخيصه بموجب DSM-5 لحل التداخل في التطور البدني بين الاعتداء الجنسي على الأطفال والهيبيفيليا من خلال الجمع بين الفئات الموجودة ضمن اضطراب الاعتداء الجنسي على الأطفال، ولكن مع تحديد الفئة العمرية (أو كليهما) التي تمثل الاهتمام الأساسي. رفضت الجمعية الأمريكية للطب النفسي الاقتراح الخاص بالهيبيفيليا، ولكن تم تنفيذ التمييز بين الشذوذ الجنسي واضطراب الشذوذ الجنسي.

ذكرت الجمعية الأمريكية للطب النفسي أنه “في حالة اضطراب الاعتداء الجنسي على الأطفال، فإن التفاصيل البارزة هي ما لم يُراجع في الدليل الجديد. ورغم مناقشة المقترحات طوال عملية تطوير DSM-5، إلا أن معايير التشخيص بقيت في النهاية كما هي في DSM-IV TR”، وأنه “سيتم تغيير اسم الاضطراب فقط من الاعتداء الجنسي على الأطفال إلى اضطراب الاعتداء الجنسي على الأطفال للحفاظ على الاتساق مع قوائم الفصل الأخرى”. لو تم قبول اضطراب الاعتداء الجنسي على الأطفال كاضطراب قابل للتشخيص في DSM-5، لكان مشابها لتعريف ICD-10 للاعتداء الجنسي على الأطفال الذي يشمل بالفعل البلوغ المبكر، وكان سيرفع الحد الأدنى للسن المطلوب لتشخيص الشخص بالاعتداء الجنسي على الأطفال من 16 عاما إلى 18 عاما مع ضرورة أن يكون الفرد أكبر من القاصر بخمس سنوات على الأقل.

مع ذلك، يقترح أودونوهو تبسيط معايير تشخيص البيدوفيليا لتقتصر على الانجذاب نحو الأطفال فقط، إذا تم التأكد من ذلك من خلال التقارير الذاتية أو نتائج المختبر أو السلوك السابق. ويؤكد أن أي انجذاب جنسي نحو الأطفال مرضي، وأن الضيق غير ذي صلة، مشيرا إلى أن “هذا الانجذاب الجنسي قد يسبب ضررا جسيما للآخرين، كما أنه لا يخدم مصالح الفرد”.وفي معرض مناقشته للمعايير السلوكية في تعريف البيدوفيليا، عارض هوارد إي. بارباري ومايكل سي. سيتو نهج الجمعية الأمريكية للطب النفسي عام ١٩٩٧، وأوصيا باستخدام الأفعال كمعيار وحيد لتشخيص البيدوفيليا، كوسيلة لتبسيط التصنيف.

العلاج..

لا يوجد دليل على إمكانية علاج البيدوفيليا. بل تركز معظم العلاجات على مساعدة المتحرشين بالأطفال على الامتناع عن إشباع رغباتهم. تحاول بعض العلاجات علاج التحرش الجنسي بالأطفال، ولكن لا توجد دراسات تظهر أنها تؤدي إلى تغيير طويل الأمد في التفضيل الجنسي. يشير مايكل سيتو إلى أن محاولات علاج التحرش الجنسي بالأطفال في مرحلة البلوغ من غير المرجح أن تنجح لأن تطوره يتأثر بعوامل ما قبل الولادة. يبدو أن التحرش الجنسي بالأطفال صعب التغيير، ولكن يمكن مساعدة المتحرشين بالأطفال على التحكم في سلوكهم، وقد تطور الأبحاث المستقبلية طريقة للوقاية.

هناك العديد من القيود الشائعة على دراسات فعالية العلاج. تصنف معظم الدراسات المشاركين فيها بناء على السلوك بدلا من التفضيل العمري الجنسي، مما يصعب معرفة نتيجة العلاج المحددة للمتحرشين بالأطفال. لا يختار الكثيرون مجموعات العلاج والضبط عشوائيا. يكون المعتدون الذين يرفضون العلاج أو يقلعون عنه أكثر عرضةً لارتكاب الجرائم، لذا فإن استبعادهم من المجموعة المُعالجة، مع عدم استبعاد أولئك الذين كانوا سيرفضون العلاج أو يقلعون عنه من المجموعة المعالجة، يُمكن أن يُؤثّر على المجموعة المعالجة لصالح أولئك الذين لديهم معدل انتكاس أقل. لم تدرس فعالية العلاج لمرتكبي الاعتداءات الجنسية على الأطفال غير المذنبين.

العلاج السلوكي المعرفي..

يهدف العلاج السلوكي المعرفي (CBT) إلى تقليل المواقف والمعتقدات والسلوكيات التي قد تزيد من احتمالية ارتكاب جرائم جنسية ضد الأطفال. يختلف محتواه اختلافا كبيرا بين المعالجين، ولكن قد يتضمن البرنامج النموذجي تدريبا على ضبط النفس والكفاءة الاجتماعية والتعاطف، ويستخدم إعادة الهيكلة المعرفية لتغيير الآراء حول ممارسة الجنس مع الأطفال. الشكل الأكثر شيوعا لهذا العلاج هو الوقاية من الانتكاس، حيث يُعلّم المريض كيفية تحديد المواقف التي يحتمل أن تكون محفوفة بالمخاطر والاستجابة لها بناء على المبادئ المستخدمة في علاج الإدمان.

الأدلة على العلاج السلوكي المعرفي متباينة.   وجدت مراجعة كوكرين للتجارب العشوائية لعام 2012 أن العلاج السلوكي المعرفي ليس له أي تأثير على خطر العودة إلى الإجرام لدى مرتكبي الجرائم الجنسية عن طريق الاتصال. خلصت التحليلات التلوية التي أُجريت في عامي 2002 و2005، والتي شملت دراسات عشوائية وغير عشوائية، إلى أن العلاج السلوكي المعرفي قلل من العودة إلى الإجرام. وهناك جدل حول ما إذا كان ينبغي اعتبار الدراسات غير العشوائية مفيدة. وهناك حاجة إلى مزيد من البحث.

التدخلات السلوكية..

تستهدف العلاجات السلوكية الإثارة الجنسية لدى الأطفال، باستخدام تقنيات الإشباع والنفور لقمع الإثارة الجنسية لدى الأطفال والتحسس الخفي (أو إعادة التأهيل بالاستمناء) لزيادة الإثارة الجنسية لدى البالغين.   يبدو أن العلاجات السلوكية لها تأثير على أنماط الإثارة الجنسية أثناء اختبار قياس القضيب، ولكن من غير المعروف ما إذا كان التأثير يمثل تغيرات في الاهتمامات الجنسية أو تغيرات في القدرة على التحكم في الإثارة التناسلية أثناء الاختبار، ولا ما إذا كان التأثير يستمر على المدى الطويل بالنسبة لمرتكبي الجرائم الجنسية ذوي الإعاقات العقلية، تم استخدام تحليل السلوك التطبيقي.

 تقليل الرغبة الجنسية..

تستخدم التدخلات الدوائية لخفض الرغبة الجنسية بشكل عام، مما يسهل إدارة المشاعر الجنسية، ولكنه لا يغير الميول الجنسية. تعمل مضادات الأندروجين عن طريق التداخل مع نشاط هرمون التستوستيرون. يُعد أسيتات السيبروتيرون (أندروكور) وأسيتات ميدروكسي بروجستيرون (ديبو-بروفيرا) من أكثر الأدوية شيوعا. تستخدم أيضا نظائر هرمون إطلاق الغدد التناسلية، مثل ليوبروريلين (لوبرون)، والتي تدوم مفعولها لفترة أطول ولها آثار جانبية أقل، لتقليل الرغبة الجنسية، وكذلك مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين الانتقائية.   إلا أن الأدلة على هذه البدائل محدودة وتعتمد في الغالب على التجارب السريرية ودراسات الحالة.

تستخدم جميع هذه العلاجات، المعروفة باسم “الإخصاء الكيميائي”، غالبا بالتزامن مع العلاج السلوكي المعرفي. ووفقا لجمعية علاج المعتدين جنسيا، عند علاج المتحرشين بالأطفال، “يجب أن يقترن العلاج المضاد للأندروجين بالمراقبة المناسبة والاستشارة ضمن خطة علاجية شاملة”. قد تكون لهذه الأدوية آثار جانبية، مثل زيادة الوزن، ونمو الثدي، وتلف الكبد، وهشاشة العظام.

تاريخيا، استُخدم الإخصاء الجراحي لتقليل الرغبة الجنسية عن طريق خفض مستوى هرمون التستوستيرون. أدى ظهور الطرق الدوائية لضبط مستويات هرمون التستوستيرون إلى تراجع استخدامها إلى حد كبير، نظرا لفعاليتها المماثلة وقلة تدخلها الجراحي. ولا تزال تجرى أحيانًا في ألمانيا وجمهورية التشيك وسويسرا وبعض الولايات الأمريكية. وقد أفادت دراسات غير عشوائية بأن الإخصاء الجراحي يقلل من العودة إلى الجريمة لدى مرتكبي الجرائم الجنسية عن طريق الاتصال.   تعارض جمعية علاج المعتدين الجنسيين الإخصاء الجراحي، ويعمل مجلس أوروبا على إنهاء هذه الممارسة في دول أوروبا الشرقية حيث لا تزال تُطبق من خلال المحاكم.